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ネフルラー（ネフル・ラー） ネフェルタリの別名。
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語句問題 (１)解離性麻酔薬 ケタミンなどが解離性麻酔薬にあたり、脳波上で大脳皮質や視床を抑制するが、海馬など大脳辺縁系を賦活して中枢の間で解離させる薬のこと。 (２)Ｎａイオンチャネル 活動電位の発生には必要不可欠で、細胞膜上にあるものである。静止膜電位の時、Naチャネルは閉じているが、刺激により脱分極が起こるとチャネルは開きNaイオンが細胞内に流入する。そうすると、膜電位が逆転し内側が＋となって活動電位が発生し、興奮が伝導していく。 (３)成分輸血 血液を赤血球、血小板、血漿などの成分に分け製剤をつくり、患者に必要な成分のみ輸血すること。 赤血球輸血には赤血球濃厚液や赤血球浮遊液を使い、また血漿輸血には新鮮凍結血漿やアルブミン製剤を使う。他に、顆粒球輸血や血小板輸血がある。 (４)吹送法(すいそうほう) Insufflation、air douche 気管内挿管しない麻酔方法で、鼻咽頭チューブを声門と口蓋垂の中間点に置き、自発呼吸下で麻酔ガスを吸入させる。 利点には、声門下浮腫による気道閉塞の危険がない、挿管による肺感染の危険がないなどがある。欠点には麻酔の維持と呼吸の管理が難しい、誤嚥性肺炎などの危険がある。 (５)非再呼吸弁 バッグバルブマスクの構成要素の一つ。一方からガスを吸入し他方に呼気を流出させる装置。 非再呼吸弁により、呼気はすべて大気中に排出され、患者は常に新鮮ガスを吸収できる。非再呼吸弁にはFink弁、Digby‐Leigh弁、Stephen‐Slater弁、Ruben弁がある。 Ruven valve (６）過換気症候群 精神的ストレスや肉体的ストレスで、発作的に過呼吸となり、神経、呼吸系、循環系、消化器系などの様々な症状を呈する症候群。症状のほとんどはPaCO２の低下に起因する。パルスオキシメータではSpO２に異常はない。４０歳以下の女性に多い。テタニ―様症状による助産師の手(carpal spasm)という特徴的な手の症状が見られる。 (７）RPP Rate Pressure Productの略。収縮期血圧と心拍数の積で表わされ、心筋酵素消費量の目安となる。正常値は12000以下であり、これを超える場合には、心筋の虚血性変化に注意しなければならない。 ８）パルスオキシメーター 指先や耳朶にプローブを挟み、非侵襲的かつ簡便に動脈血酸素飽和度を経皮的に測定し、継続的に呼吸状態をモニターできる装置。測定値が90％を下回った場合には何らかの理由で呼吸抑制が出現していると考え、対策を講じる。ただし、プローブを装着した部位の血液灌流がきわめて悪かったり、体温が低い、あるいは著しい体動のある場合には数値が変動する。 ９）ベンゾジアゼピン系薬剤拮抗薬 使用した際、ベンゾジアゼピン系薬剤の効果を減弱させる薬剤。ベンゾジアゼピン誘導体の特異的拮抗薬としてはフルマゼニルがあり、ベンゾジアゼピン系薬剤による鎮静の解除や呼吸抑制の改善に用いる。 １０）ミダゾラム 静脈内鎮静法に用いられる３種類のベンゾジアゼピン誘導体のなかでも最も効果持続時間が短いため、短時間の処置に適応がある。 １１、VIP療法 ショックに対する一般的治療(VIP療法) V ventilation(換気)：気道確保 (気管内挿管や人工呼吸器の使用、酸素投与) I infusion(輸液)：輸液路を確保し輸液を開始 (2箇所以上の輸液路確保、 1箇所は中心静脈、必要なら静脈切開) P perfusion(心機能改善)：心拍出量を確保して末梢循環を改善(ｶﾃｺｰﾙｱﾐﾝ、 不整脈にﾘﾄﾞｶｲﾝ、必要ならｶｳﾝﾀｰｼｮｯｸや心臓ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ) １２．DIC DIC 播種性血管内凝固症候群（disseminated intravascular coagulation） 悪性腫瘍、感染症、ショックなどが背景にあり、血管内で血液が凝固をはじめて持続的な血栓が多量に発生し、各臓器は血栓のために虚血状態に陥る。また、血栓形成のために血液凝固因子が多量に動員され、出血症状が全身に起こる。 診断基準により本症候群と判明した場合、できるだけすみやかに背景の疾患の治療を行うが、抗凝固療法や凝固因子の補充療法を併用する必要がある。 １３．ショックの３主徴 収縮期血圧が１３０mmHgから５０mmHｇに低下した時 心拍出量 ３．０L/min →１．０L/min・・・①血圧低下 脳血流量 →２．５%に低下・・・②意識の消失（無関心） 皮膚血流量 →０．３％に低下・・・③顔面蒼白 １４．仰臥位低血圧症候群 妊娠８カ月以上の後期に、妊婦を長時間仰臥位にしておくと、腹部が下肢大静脈や下大動脈を圧迫し、血液環流が阻害され、心拍出量を低下させて、低血圧発作を起すこと。 対策はすぐに側臥位にする。 １５）Thorancic ｐｕｍｐ ｍｅｃｈａｎｉｓｍ 胸郭ポンプ機能のこと。閉胸式心マッサージでは、胸腔内圧の上下により血液の拍出と静脈還流が得られる。このような作用をもつ機構をいう。胸腔内圧の上昇により肺の血液が左心房→左心室→大動脈と流れる。 １６）Heimlick法＝ハイムリック法 気道異物に対する処置の一つで上腹部圧迫法のことである。上腹部を横隔膜方向に向かって突き上げ、胸郭を急激に圧迫することによって、気管・気管支の内圧が急激に上昇し、気道を完全に閉鎖している異物を押し出す。乳児には背部叩打法を行う。 １７）輪状甲状靭帯穿刺法 外傷などによる開口障害や気道内異物が除去できないために気管内挿管ができず、窒息の危機が迫っている時に行う気道の確保法である。この部位は、上気道に達する最短で、太い血管や神経も少ないので安全である。 １８）CO2ナルコーシス 一回換気量が減少し、PaCO2が上昇した状態になってしまうこと。PaCO2が正常値の４０mmＨｇから７０～８０mmＨｇになり、意識が低下する。 19）Bag Mask法 人工呼吸の方法の１つで、二次救命救急（ACLS）中の人工呼吸はバックバルブマスクで行なわれるのが一般的である。バックバルブマスクは自己膨張式バッグ、非再呼吸弁およびマスクからなる人工呼吸器具。 方法としては、頭部を後屈し、下顎角部を持ち上げたままマスクを顔に密着させ気道を確保する。1回の人工呼吸は1秒間で、胸の挙上を確認しながら有効な人工呼吸を行なう。もし、バックバルブマスクによる人工呼吸が不安定あるいは不十分な場合には、原因として舌根沈下による気道閉塞が多く、この症状を回避するためには経口エアウェイや経鼻エアウェイを用いる。 20）AED 自動体外式除細動器で、心室細動の際に機器が自動的に解析を行い、必要に応じて電気的なショック（除細動）を与え、心臓の働きを戻すことを試みる医療機器。 突然の心停止の最も一般的は心室細動（VF）であり、心筋が痙攣するのみで十分な血流量を拍出せず、放置すれば時間とともに心静止（asystole）へ移行する。このVFに対し人工呼吸と胸骨圧迫を行なったとしても、脳や他の臓器にいくらかの血流量を送ることはできるものの、心臓の適切な心電図リズムを取り戻すことは不可能である。そこでAED（自動体外式除細動器）を使用し、心臓に電流を流してVFを止めるものである。 21）Ramsay Hunt症候群 顔面神経麻痺に何らかの耳症状と同側耳介の水疱形成を併発したもの。水痘帯状疱疹ウイルスの再帰性感染が原因である。 VZVが顔面神経の膝神経節を傷害したもので、末梢性顔面神経麻痺、外耳道や耳介の水疱形成、耳鳴り、めまい、味覚障害を合併するもの。 治療は原因療法として抗ウイルス薬、対処療法として神経痛様疼痛には非ステロイド系解熱消炎鎮痛薬を顔面神経麻痺に対してはステロイド、ビタミンB群、ATP製剤、星状神経節ブロックを行う。 22）反射性交感神経性萎縮症 口腔領域における疼痛性疾患のうち、明らかな傷が認められない神経性疼痛の１つ。細い神経の損傷なので口腔内では歯髄神経をはじめとして、あらゆる神経損傷後の病態があてはまる。浮腫、皮膚血流量の変化、発汗異常が疼痛部位や痛覚過敏の場所にみられる。 ２３)アドレナリン 副腎髄質から分泌され、α・β受容体に作用する。 末梢血管を収縮させるが冠血管を拡張させるため、血圧は急激に上昇する。また、代謝、体温、血糖、酸素消費量を上昇、気管支平滑筋の弛緩作用がある。除細動に用いられることがある。 ２４） アトロピン 抗コリン作用を有する薬物である。具体的には、ムスカリン性アセチルコリン受容体を競合的に阻害することにより、副交感神経の作用を抑制し、心拍数の増大、唾液・胃酸分泌抑制、胃腸管の蠕動（ぜんどう）運動 抑制などの作用を有する。麻酔前投薬としても使われる。 ２５） リドカイン アミド型局所麻酔薬で最もよく用いられる。抗不整脈薬としても使われ、AEDが効かない心室性頻拍や心室細動に対して使用する。 ２６) ドーパミン カテコールアミンの一つで交感神経に作用する。(βアドレナリン受容体) 自己心拍回復後の循環維持・調節、心原性ショックに用いられる。 ２７)キューンの貧血帯 上顎伝達麻酔直後に現れる顔面の境界明瞭な貧血帯のこと。６０分以内に自然消失する。その後に皮下出血、紫斑を形成、約２週間で消失する。特別な処置は必要ない。 ２８）血管-迷走神経反射 血管迷走神経反射というのは、自律神経系の突然の失調のために、血圧や心拍数が下がり、脳に行く血液循環量を確保できないために、失神や目まいなどの症状が起こることである。 血管迷走神経反射は、長時間の立位、温暖下での激しい運動、恐怖感や情緒的不安定、激しい痛みなどによって誘発される。極端な場合は失神（意識喪失）が起こるが、失神の前兆としては、ふらふら感、虚弱感、発汗、視野のぼけ、頭痛、吐き気、熱感や寒気などがある。また、顔色が悪くなったり、あくび、瞳孔の拡大、おちつきがなくなることもある。 ※神経性ショックは血管迷走神経反射(Vaso-vagal reflex)の結果、徐脈(心拍数低下)・心収縮力の低下に起因する心拍出量低下および末梢血管拡張による血圧低下が起こる。原因には高位脊髄麻酔、脊髄損傷、疼痛刺激や外傷(反射的副交感神経の緊張)などがある。 ※迷走神経は副交感神経線維も含んでいて、興奮すると心機能が抑制され末梢血管は拡張する。 ２９）メトヘモグロビン血症 局所麻酔薬の代謝産物がヘモグロビンに作用して酸素との親和性を低下させるメトヘモグロビンを形成する。プロピトカインに多く起こる。症状として高度のチアノーゼを呈する。処置としては、酸素吸入やメトヘモグロビンを還元するメチレンブルーを静注する。 ３０）pKa 解離定数のことである。局麻の作用発現までの時間に間接的に関係していて、局麻はそれぞれ決まった解離定数がある。この値がpＨに近いほど作用発現は早い。 ※作用発現時間に直接的に関与しているのは局所麻酔薬の脂溶性の割合 ３１） Henderson-Hasselbalchの式 pH＝pKa＋log[base]/[cation] pKa＝解離定数、cation＝イオン型、base＝非イオン型 局所麻酔薬のイオン型と非イオン型の存在比率はHenderson-Hasselbalchの式から分かるように解離定数と組織のｐHによって決まる。pKaは局所麻酔薬ごとで決まっているので、pHの変動によってイオン型と非イオン型の存在比率は変わる。例えば、炎症でpHが低下するとベースの比率は低下し麻酔が効きにくくなる。 ３２）R≡N・H＋ 局所麻酔薬のイオン型。4級アミンまたはカチオンという。水溶性である。 局所麻酔薬は非イオン型とイオン型があり、組織中ではｐH依存性に混在している。 局所麻酔薬は非イオン型（R≣N）のものが細胞壁の脂肪を通過し、細胞内に入り、細胞内でイオン型（R≣N・H+）に変化してNaチャネルの内側のタンパクと結合することでNaチャネルを内側から封鎖し、その伝達を止めることにより痛みを感じなくさせる ３３）saltatory conduction 跳躍伝導。 有髄線維でのみおこる伝導。膜電位がミエリン鞘を飛び越えてランビエ絞輪を伝導する。このため、有髄繊維は無髄繊維より刺激伝導速度が速い。 ３４）R≡Ｎ 局所麻酔薬の非イオン型。三級アミンまたはベースという。脂溶性である。 局所麻酔薬は非イオン型とイオン型があり、組織中ではｐH依存性に混在している。 局所麻酔薬は非イオン型（R≣N）のものが細胞壁の脂肪を通過し、細胞内に入り、細胞内でイオン型（R≣N・H+）に変化してNaチャネルの内側のタンパクと結合することでNaチャネルを内側から封鎖し、その伝達を止めることにより痛みを感じなくさせる。 ３５）BLS 一次救命処置のこと。気道確保、口対口人工呼吸、心臓マッサージなど、発見者が迅速に行わなければならない最も基本的な処置。 実施手順は以下のとおり ①意識レベルの評価 ②人を呼んで、救急車とAEDを要請 ③回復体位 ④気道確保 ⑤異物による気道閉塞と対処 ⑥人工呼吸 ⑦心臓マッサージ ⑧除細動 ３６）胸骨圧迫（心臓マッサージ） 患者を硬い水平面に仰臥させ、手掌で垂直に胸骨を圧迫して行う心臓マッサージ。方法は、まず一方の手掌を患者の剣状突起より２横指上に置き、もう一方の手掌をその上に重ねる。そして肘を曲げず、体重をまっすぐ胸骨の上に垂直に加える。成人に対しては４～５cmの胸骨圧迫とし、毎分１００回の速度で行う。 ３７)窒息時のサイン 重篤な気道閉塞の場合、発語不能でも窒息のサインを行うことで他の人に窒息したと示す。万国共通のサインであり、首を親指と4本の指でわしづかみにする。ユニバーサルチョークサインという。これを見たら、傷病者に窒息の有無と会話の可否、救助の必要を問いかけ、胸部圧迫(ハイムリック法)などの処置を直ちに行う。 ３８）下顎挙上法 気道確保の方法のひとつ。両手で下顎角部を挙上し、反対咬合の状態にする方法であり、頚部損傷の疑われる場合には最も安全な方法である。 ３９) 心室細動 VF 致死的不整脈の１つで、心室の筋肉が不規則に収縮しているため、心室がポンプとして機能しておらず、有効な心拍出量が得られない。正常の形をした心電図はみられず、幅も高さもバラバラでＱＲＳ波を認めない。除細動の適応となる。 ４０）無脈性心室頻拍 VT 心室頻拍は心室の一部から連続して起こる異所性刺激によって頻脈を呈している状態。心室頻拍で脈拍が触れていないものを無脈性心室頻拍という。心電図は幅広のＱＲＳ派を有する頻拍で規則的なものである。 除細動の適応となる。 ４１)骨内注射法 粘膜下注射後、骨の根尖部の骨皮質を穿孔ドリルで貫いて穿孔を形成し、この孔に注射針を挿入して、注射液を骨髄中へ低圧でゆっくり注入する方法。 適応はインプラント埋入手術や、他の局所麻酔方法では効果が得られない場合。 利点；的確に無痛が得られる。軟組織の腫脹をきたさない。 欠点；薬液の吸収が早いため作用時間が短い。 ４２)翼突下顎隙 翼突下顎隙とは、下顎枝と内側翼突筋との間にある組織隙のことである。舌下隙、下顎隙、頬隙と交通している。下歯槽神経伝達麻酔時に薬液を注入する隙間。 ４３)歯槽孔 上顎結節に開く2,3個の小孔。ここから歯槽管が始まり、上顎大臼歯、小臼歯、頬側歯肉、骨膜を支配する眼窩下神経後上歯槽枝(上顎神経の枝)と後上歯槽動脈が通る。 ４４）フェリプレシン 血管収縮薬にアドレナリンが使えない場合(高血圧・心疾患・甲状腺機能亢進症などの患者)に、代りに局所麻酔薬に添加される。バソプレシンと類似の構造を持つ合成薬。バソプレシンと同様、抗利尿作用と末梢の血管収縮作用がある。心臓への作用は少ない。末梢の血管収縮作用はカテコールアミンより弱い。シタネストがフェリプシン含有である。冠血管収縮を起こすので、狭心症の患者さんには禁忌、また子宮収縮作用があるので妊婦には禁忌。 ４５）プロポフォール 静脈麻酔や静脈内鎮静法に使われる。作用発現・作用持続時間がとても短い。呼吸・循環の抑制が強い。鎮痛作用がなく、血管痛がある。てんかん患者に使用禁忌。 ４８）TOF 筋弛緩薬の作用をモニターするために使うもので、2Hzの強さで4回の神経刺激を行ない第４収縮に対する第１収縮の比をみる。非脱分極性筋弛緩薬が作用すると、TOF比は小さくなり、脱分極性筋弛緩薬が作用するとTOF比は変化しない。 ４９）ロクロニウム 非脱分極性筋弛緩薬である。従来使われていたベクロニウムと作用持続時間は同じくらいだが作用発現時間がベクロニウムより短い。また、循環系への影響もほどんどない。よって、気管挿管に有効である。 ５０）浸潤麻酔法 注射で組織内に局所麻酔薬を浸潤させ、注射した部位の麻酔効果を得る。針先の位置により、粘膜下麻酔、傍骨膜麻酔、骨膜下麻酔、歯根膜内麻酔、歯髄腔内麻酔、骨内麻酔などに分類される。 ５１）舌神経 下顎骨の内斜線の内下方にある神経。下顎孔伝達麻酔時に損傷しないように注意し、また浸潤麻酔では損傷しないように舌側からは注射しない。 ※心停止時に見られる心電図所見
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Qms値が高いフルレンジユニット用 超ミニ・音場型システムの設計 コンセプト 長岡鉄男先生の著書「スワンaとその仲間」の中で、D-101a「スワンa」の設計の際長岡先生はこう説明されていた。 本物の音場再生というのは、音場込みで録音したソースを、最もオーソドックスなステレオシステムで再生することではないのか 中略 こういった問題のひとつの解決法として、超ミニスピーカーシステムというのがある。8～12cmのフルレンジ一発、手のひらに乗る超ミニ。これをできるだけ宙づりに近い形でセットして鳴らすと音場感がいいので、プロモニターに使われる。 しかし、欠点も多い。まずレンジが狭い。特に低音はまったく出ない。エンクロージュアが超軽量級なので、ふらつきやすい。小型エンクロージュアの背圧のおかげで、微小入力に対するリニアリティが悪い。つまり、微細微妙な再生がしにくいということ。超ミニスピーカーシステムを使っている人は、アマでもプロでもたいてい大音量派である、小音量では、ぼやけた音になるからだ。 この著書が発売になったのは、平成元年であり、もう20年も昔のことである。長岡先生はどちらかというと、高能率で軽いコーン紙のスピーカーユニットを使用することが多かったので、音場型のスピーカーとなると、どうしてもスワンタイプのようなバックロードホーンを設計しないと、レンジの狭いシステムになってしまったのではないだろうか。 現在は、低能率で重たいコーンをもったスピーカーユニットを簡単に入手することができるようになった。これらのスピーカーユニットは磁力も強いことが多く、ほとんどの場合箱の影響を受けにくいスピーカーユニットであると考えられる。そのため 超ミニで ワイドレンジで 音場再生が可能 なスピーカーシステムが設計できるのではないかと考えられる。 再び長岡先生の話に戻るが、長岡先生は音場再生の条件として以下の条件を挙げられていた。 音源は点音源が理想である。 フルレンジ一発が理想である。 軸上正面で聞く 中音域を重視する バッフルはゼロが理想である。 これらの理想に近づけるためには、できる限り小型で、バッフル面積を可能な限り小さくしたスピーカーを設計すればよいと考える。 また、中音域に限らず、再生音を良くさせるには、フルレンジユニットのトランジェント特性を考える必要がある。トランジェント特性を考えるにあたり、スピーカーユニットのインピーダンス特性を考える必要があると考える。インピーダンス特性を可能な限りフラットにすることができれば、その分トランジェントが良くなるのではないかと考えた。要フォロー そのため、フルレンジユニットではあるが、インピーダンス補正回路を利用し、高域のインピーダンス上昇の押さえ込みを行い、スピーカーのFs付近のインピーダンス上昇を抑えるために、吸音材を加減し調整を行うこととする。 設計概要 方式 密閉型 箱容量 0.4L(スピーカーユニットによる目減りを考慮して） 大きさ W 105mm H 105mm D 137mm 材質 バッフル 13mm桐材 その他 12mmMDF その他 桐材は2枚重ね インピーダンス補正回路 R 8Ohm C 4.7uF 適合するスピーカーユニット 設計は3インチ口径のフルレンジユニットを対象にしているので、3インチ口径のフルレンジユニットの中で 低能率 Fsが低い(100Hzを下回るもの) Qtsが高い(3.0以上) のようなフルレンジユニットに向いている。具体的に言えば Aurasound NS3-193-8A HiVi M3N のようなものが特に向いていると考えられる。 本設計では、Aurasound NS3-193-8Aを設計対象として設計を進める。 設計図・板取図 #ref error ：ご指定のファイルが見つかりません。ファイル名を確認して、再度指定してください。 (mini.jpg) 板取図はしばらくお待ちを・・・
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C 麻酔 小項目 吸入麻酔法，静脈麻酔法，筋弛緩薬とその拮抗薬，低血圧法，低体温法，小児麻酔，高齢者の麻酔，産科麻酔，無痛分娩，特殊疾患の麻酔〈内分泌疾患，頭蓋内疾患，心臓疾患，肺疾患〉，局所麻酔薬，脊髄（脊椎）麻酔法，硬膜外麻酔法，伝達麻酔法〔腕神経叢ブロック，閉鎖神経ブロック，指〈Oberst〉ブロック〕，浸潤麻酔，表面麻酔，麻酔合併症，麻酔事故，疼痛の管理〈ペインコントロール〉 100I21 4か月の乳児。鼠径ヘルニアの手術のため入院した。気管挿管による全身麻酔を開始したが，経皮的動脈血酸素飽和度〈SpO2〉が徐々に低下してきた。 原因として最も可能性が高いのはどれか。 a 気胸 b 肺水腫 c クループ d 片肺挿管 e 肺塞栓症 × a × b × c ○ d × e 正解 d 診断 片肺挿管に伴うSpO2の低下 99H9 42歳の女性。開腹手術に対する麻酔のために，チオペンタールで導入し，ベクロニウムを投与した。気管挿管したところ，全身発赤，換気困難および血圧低下が出現した。 換気困難の原因はどれか。2つ選べ。 a 筋強直 b 喉頭けいれん c 気管支けいれん d 気道浮腫 e 気道内異物 × a × b ○ c ○ d × e 正解 cd 診断 アナフィラキシーショック
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【K 中毒】 毛髪中の定量：メチル水銀、ヒ素、セレン 無機鉛：尿中コプロポルフィリン↑、 δアミノレブリン酸↑、経気道吸収、 貧血、腹痛、橈骨麻痺、好塩基斑点赤血球 運動＞感覚で障害、嘔吐、腎障害、キレート剤投与 有機鉛：潜伏期の後に脳神経症状、対症療法 Hunter-Russell：求心性視野狭窄＋小脳失調 知覚障害が主、 As：胃腸、末梢神経、皮膚沈着、角化、mess線 ベリリウム：吸入後数～10年で肺肉芽腫性病変 肺線維症、接触性皮膚炎 カドミウム：近位再吸収障害でFanconi、歯牙Cd輪 クロム：皮膚潰瘍、鼻中隔穿孔、呼吸器癌 マンガン：Parkinson症候群、マンガン肺炎 鼻中隔穿孔：クロム・ヒ素→拮抗薬はBAL パラコート：数日後に肺炎、肺水腫、高圧O2禁忌 経皮的にも吸収されて全身中毒、 一時間以内なら吸着剤、強制利尿、血液透析 酸素欠乏危険場所でH2S中毒も発生しやすい PAM療法：有機リン中毒に有効 乳酸加リンゲル液輸液：細胞外液の補給 減圧症：大関節と筋肉の疼痛、高圧酸素療法 シアン化水素中毒で皮膚紅潮 青酸ガス中毒に対してチオ硫酸Na 歯牙酸蝕症：二酸化硫黄による トルエン→尿中馬尿酸 キシレン→尿中メチル馬尿酸 ベンゼン→尿中フェノール トリクロロエチレン→尿中総三塩化物、 トリクロロ酢酸 有機溶剤はトルエンが主成分→中枢抑制 ジイソシアネート：ポリウレタンの原料、 職業性喘息、気道刺激 排ガス吸引自殺未遂：CO中毒→マンニトール CO：淡蒼球障害、親和性250倍、白質障害 ガス中毒では最多、中枢性視力障害 代アシの補正はCO-Hbが低値になるまでやらない メトヘモグロビン血症 ←アニリン・ニトロベンゼン中毒 モルヒネ：E-W核刺激による縮瞳 ニューキノロン＋NSAIDsで痙攣誘発 ステロイド中断でNa・血糖↓：コルチゾール↓による アスピリン過量：高体温、めまい、耳鳴り、難聴 出血傾向、過呼吸 アミノグリコシド系（カナ・ゲンタ・ストレプト） →腎毒性、耳毒症 歯牙黄染：テトラサイクリンによる 腎毒性：シクロスポリン、シスプラチン（低Mg血症） アムホテリシンB フグ：肝臓、卵巣、皮膚、腸に毒 胃洗浄の適応は内服から1時間以内で、致死量以上が 吸収される可能性がある場合、一回200~300mlで 液が透明になるまで、通常5L程度 腐蝕物に対して卵白、牛乳を使用 サイアザイド：K排出↑、Ca排出↓ SLE様症状を呈する：プロカインアミド、 ヒドララジン、プロピオウラシル 金製剤：皮膚炎、口内炎、腎障害 インターフェロン＋小柴胡湯で間質性肺炎 生体外毒素：黄ブ、ボツリヌス、セレウス 生体内毒素：生体内に侵入後に発生する毒素 コレラ、毒素原性、出血性、ウェルシュ 細胞侵入型：ビブリオ、サルモネラ、赤痢、カンピロ 組織侵入性、腸管病原性、 毒素型：発熱は稀、2次感染なし、便の菌検出率低い 毒素原性大腸菌ETEC：輸入腸管感染症で最多 コレラ毒素と類似、2日以内に改善する下痢 腸管出血性EHEC：べロ毒素、潜伏期4~8日 激しい腹痛・水様下痢→血便、/発熱は軽度 活性炭が有効：フェノバルビタール、 アスピリン、アンフェタミンなど エタノール、牛乳により吸着能低下 熱疲労：主要組織への循環が低下した状態 皮膚循環↑・発汗による、体温軽度上昇 【L 救急】 dog s ear sign：小骨盤腔内に腹腔内液貯留所見 アナフィラキシー→アドレナリン投与、 アミノフィリン、ステロイド、抗ヒスタミンの順 神経原性ショック：徐脈、血管抵抗↓、 硫酸アトロピンで治療 意識障害時には必ず血糖を測定する warm shock：末梢抵抗↓、心拍出量↑、 浅い頻呼吸による呼吸性アルカローシス 抗生剤＋ドパミンで治療 死戦期：不規則で喘ぐような呼吸 胸骨下部1/2＝両側乳頭を結ぶ位置 胃洗浄は誤飲後4時間以内が基本 胃洗浄が禁忌：酸アルカリ、ストリキニーネ 灯油、ガソリン：気化による気道粘膜障害 気管支異物で吸気＜呼気時で透過性↑ ：Holzknecht sign ピーナッツのアラキドン酸による気管支炎 急性腹症の検査：尿、血清、Xp 抗生物質起因性の偽膜性腸炎、急性出血性腸炎 尺骨：C8～Th1、橈骨・正中：C5～C7 間欠的強制換気IMV：換気を補充する これで駄目なら持続的陽圧呼吸CPAP 高圧酸素療法の適応：CO中毒、破傷風、減圧症 腹腔内出血による腹膜刺激症状 LDH↑：肝、肺、腎、膵の損傷 膵損傷+free air、筋性防御(+)ならば緊急手術 肝被膜下損傷、表在性損傷ならば保存的治療可能 条件はショック(-)、腹痛・筋性防御が軽度、 出血500ml以下、被膜損傷(-)、 必要によっては腹腔動脈造影を行う 尿道外傷直後には膀胱鏡・尿道ブジーは禁忌 第一は逆行性尿道膀胱造影 脱水→臥位で頸動脈拍動消失 痙攣→ジアゼパム（セルシン）、 淡水溺水：循環血液量↑、溶血、 代謝性アシドーシス、吐かせない 熱傷ショック：間質圧↑、心拍出量↓ 血管透過性↑（受傷48時間まで、 外液補充のため血漿を用いる） 輸液速度：1ml / kg / 時 1日に75mEq/L(=4.5g)のNaCl輸液で充分 T1：点滴開始液、T2：細胞内修復液 T3：等張維持液、T4：等張術後回復液 脱水：最初の2時間で10~20ml/kg/時で初期輸液 心タンポ：Beck三徴 （静脈圧上昇、血圧低下、心音減弱） 非穿通性大動脈損傷：下行大動脈起始部に多い 初期救急：入院を必要としない、休日夜間急患 二次：入院は必要だが特殊な治療は必要ない 三次：ショック、多発外傷、熱傷など全身管理が必要 毛細血管最重点時間で末梢循環、2秒以上で緊急性 Htを1%上昇させるのに血液100mlが必要 ノルアド：α β作用、血管収縮による昇圧作用 ドパミン（イノバン）：低用量でβ作用で腎血流増加 高用量でα作用で血管収縮を起こす ドブタミン：β α作用、肺血管拡張作用で 肺うっ血に著効を示す 刺してくるスズメバチはメスだけ burn index：Ⅱ度×1/2+Ⅲ度、10~15以上で重症 熱傷面積：Ⅱ度＋Ⅲ度 熱傷の輸液：乳酸加リンゲル4ml×熱傷面積×体重 Curling潰瘍：熱傷に合併する胃・十二指腸潰瘍 熱傷後2~3週で生じる、出血性、胃管挿入で発見 【M 麻酔】 麻酔の目的：鎮静、筋弛緩、除痛、交感神経抑制 前投薬：気道内分泌抑制、副交感反射の除去 鎮痛薬、鎮静薬、抗コリン薬、ステロイド（使用者） 鎮静・鎮痛：バルビツール酸系、トランキライザー ジアゼパム（セルシン）、ミダゾラム（ドルミカム） ヒドロキシジン（アタラックス） 抗コリン薬：アトロピン、スコポラミン スコポラミンはせん妄をきたしやすいので 高齢者には禁忌 胃酸分泌抑制目的でH2ブロッカー（ガスターとか） マイナートランキライザー：交感神経節遮断なし 作用が穏やか、血圧低下や呼吸への影響少ない ヒドロキシジンの筋注が最も一般的 バルビツール酸系：催眠鎮静が主体で鎮痛なし 副交感神経を緊張させる、大量投与で呼吸抑制 ペントバルビツール、セコバルビツール オピオイド：鎮痛目的でペンタゾシンを投与 気管支を拡張させる⇔モルヒネでは収縮させる 呼吸抑制をきたす、頭蓋内圧↑、血圧↑、頻脈 導入：成人の多くは静脈麻酔、小児は吸入麻酔 バルビツール：脳から他への移行が早いため覚醒早い チオペンタール、チアミラールなどを使用 副交感を緊張、ヒスタミン遊離作用、呼吸抑制 →喘息、ポルフィリン症、ショック時には禁忌 睡眠作用が主で、鎮痛作用なし（痛覚域値を上昇） 血圧低下、抗痙攣作用、低Alb血症で増強 プロポフォール：体内での分解が早いため覚醒早い →蓄積作用が無いので全静脈麻酔が可能 投与時に血管刺激痛あり（投与前にリドカイン） 鎮痛作用なし、頭蓋内圧・眼圧低下、強い血圧低下 咽喉頭反射抑制、悪心嘔吐は少ない ケタミン：解離性麻酔薬、視床・新皮質を抑制して 海馬・辺縁系を賦活する→筋緊張は保たれる 体性痛に対しての鎮痛作用、内臓痛には弱い 脳圧亢進（脳外科には禁忌）、痙攣を誘発、眼圧上昇 交感神経系を刺激、幻覚←ベンゾで防止 ベンゾ系：作用発現が遅く、持続時間が長い 導入にはミダゾラムが適している 胎盤通過作用と眼圧上昇作用あり ニューロレプト麻酔NLA：神経遮断薬＋鎮痛薬 ドロペリドール：強力な鎮静作用、制吐作用 大量使用で錐体外路症状→Parkinsonには使用不可 鎮静・鎮痛薬の作用を増強 フェンタニル：モルヒネの50倍以上の鎮痛効果 強い呼吸抑制、筋硬直、副交感を緊張 脱分極性：筋膜のAch受容体に接合、サクシン 持続的な脱分極→筋膜の興奮閾値上昇により筋弛緩 作用発現は数十秒、持続は4~5分と短い ←血漿コリンエステラーゼにより速やかに分解 初回使用時に一過性の筋収縮：緑内障には使用不可 K上昇・アルカローシス・低体温にて作用増強 非脱分極性：Ach受容体にAchと競合して結合 クラーレ、パンクロニウム、マスキュラックス 効果発現まで3~5分、持続は30~40分、腎で排泄 ヒスタミン遊離作用あり、自律神経遮断作用 眼瞼→頸部→四肢→体幹の順に筋弛緩、呼吸は最後 MAC：最小有効肺胞濃度 MAC↑となる条件：小児、高熱、高Na 血液/ガス分配係数（血中溶解度）小さいほど導入早い 亜酸化窒素N2O：笑気、大気汚染による地球温暖化 導入は早いが麻酔作用は弱い（MAC105） 造血を抑制、耽溺性、血管抵抗↑ 二次ガス効果：高濃度N2Oと吸入麻酔薬の混合気で、 N2Oの濃度効果により吸入麻酔薬の吸収も促進 ハロタン：ハロセン、導入覚醒は比較的早い 麻酔作用は一番強い（MAC0.75）、気道刺激性なし 心筋の被刺激性亢進→アドレナ併用で心室性不整脈 脳圧を亢進、子宮筋弛緩作用（帝王切開で出血） 使用後に肝障害（ハロタン肝炎） エンフルラン：高濃度過換気により痙攣を誘発 イソフルラン：脳圧を増加させない→脳外科向き セボフルラン：導入覚醒が早い MAC：エン1.9、イソ1.15 、セボ1.7 エーテル：血糖値を動揺させる、糖尿病には禁忌 悪性高熱症：吸入麻酔薬、SCCにより誘発 遺伝的要素あり、骨格筋のCa代謝異常による 100%O2による過換気、全身を強力に冷却 ダントロレンNa、高K血症の治療（GI療法） リスクがあれば吸入麻酔とSCCを使わない Aα：運動 Aβ：触覚・圧覚 Aγ：深部知覚 Aδ：温痛覚 B：交感神経節前繊維、最初に遮断 C：無髄線維、節後線維 （細い）交感→温痛触圧→運動→位置覚（太い） アミド型局麻薬：リドカイン、メピバカイン 中毒が多い 濁音がつくのはこっち エステル型：プロカイン、テトラカイン、コカイン アレルギーが多い 酸性で効果減弱、アルカリ性で増強 低髄圧性頭痛：脊椎麻酔の合併で最多、約10%の例 坐位・立位で増強する後頭部痛、十分な輸液で予防 硬膜外腔：硬膜と横靭帯の間、内容は脂肪と血管網 指・趾・陰茎・血行障害部は血行不良となるため アドレナリン添加禁忌、甲状腺亢進、高血圧、 ハロタン麻酔下、糖尿病にも禁忌 Wedensky inhibition：尺骨神経のテタヌス刺激で 反応が次第に減弱→非脱分極性筋弛緩で見られる 分娩第1期の痛み：Th10～L1で除去 Jacoby s line：左右腸骨稜、第4腰椎棘突起付近 乳頭：Th4、剣状：Th6、臍：Th10、 母指：C6、小指：C8 交感神経遮断により血圧低下 星状神経節ブロックSGB→Hornerをきたす （眼瞼下垂、縮瞳、眼球陥凹） カウザルギー：末梢神経損傷後の灼熱性疼痛 ナロキソン投与で呼吸抑制に拮抗 Hbが10g/dl以上なら輸血しない 輸血の順序：RBC→保存血→新鮮血 高K血症の治療でカルシウムを投与 術当日から2日間は抗菌薬投与 生後1年で脊髄は成人と同じレベル Obestブロック：指の伝達麻痺 半月状神経節（Gasser）ブロック：卵円孔内 三叉神経痛、顔面痛に対して リン酸コデイン：弱オピオイド、鎮咳剤 【N 医学総論・必修問題・その他】 高齢者で内液量↓、外液量↑、ゴナドトロピン↑ リウマトイド因子陽性率上昇、老人性縮瞳 廃用症候群→知能、感情の障害 皮膚血管の還元型Hbが5g/dl以上でチアノーゼ、 口唇に出やすい Fowler位：semi-sitting 急性腹膜炎：鼓腸 K濃度：3.7～4.8mEq/l 脈圧：収縮期と拡張期の差 嘔吐をきたす薬物：ジギタリス、鉄剤、鎮痛剤 上大静脈症候群：前胸部に下行性の静脈怒張 Budd-Chiari：腹壁に上行性の静脈怒張 脾臓を触れれば脾腫あり 多臓器不全：全身組織低O2血症による乳酸蓄積 赤沈↑・CRP陰性＝貧血、急性炎症回復期 γグロブリン↑・Alb↓による：MM、 慢性甲状腺炎、原発マクロ、妊娠 IgG：2～4週で出現 髄膜炎菌は低温で死亡 ヒビテン＝グルコン酸クロルヘキシジン 健康肉芽：鮮紅色、出血しやすい、 感染抵抗性大、発赤・腫脹(-) 創傷治癒阻害因子：浮腫、糖尿病、放射線、 微量元素欠乏 術後早期：脂肪分解亢進、水保持、蛋白異化 ストレスに抵抗する方向の作用 新生児の術後で脳梗塞は稀 Treponema：4℃72時間で死滅 輸血後：高K、低Ca、出血傾向 CEA上昇←喫煙、糖尿病、便秘 PIVKA-Ⅱ：VitK欠乏により不活性型となった プロトロンビン、ワーファリン投与で上昇 セロトニン5HT3受容体拮抗薬： 迷走神経の末端を遮断、強力な制吐作用 EIS：静脈瘤の第1選択、降下薬を注入、予防的 出血性、既往、RCS(+)で BTシャント：鎖骨下ｰ肺動脈を結ぶ→肺血流増加 直接Coombs試験：自己抗体の存在 抗人免疫グロブリン抗体で凝集反応 セカンドオピニオン：診療情報提供書 市町村が保険者 厚生労働大臣が交付 健康診断は保険料交付の対象外 保険料が49％、公費が36%、残りが患者負担 約33兆円、所得の8.8% 健康日本21：健康寿命の延伸、壮年期死亡の減少 生活の質の向上 POMR：問題指向型医療記録 入院診療計画書：入院から7日以内に交付・説明 自殺：その他および不詳の外因死 全感染で、尿路感染が40% PDCAサイクル：Plan-Do-Check-Action 尿道留置＝閉鎖ドレナージ法 特定生物由来製品の情報保管：20年 騒音→C5 dip 4000Hz 気管分泌物：健常人にはほとんど無し 急性腹膜炎→鼓腸 Sims位：直腸診、婦人科診察 血圧：睡眠時に最低、起床時に最高 甲状腺機能低下：無関心様表情 舌癌：顎部リンパ節に転移 thrill：弁膜狭窄部・血管の欠損部を 通過する際の乱流 漏出性胸水：心不全、低栄養、肝硬変、 チアノーゼ、Budd-Chiari 滲出性：癌性、感染性 前彎＝前方に凸の弯曲 Doderlein桿菌（乳酸桿菌）により グリコーゲンが分解されて腟内は酸性 Barre徴候：中枢性に原因のある片側性筋力低下 特発性浮腫：20～40代の肥満女性 親水性のあるムコ多糖類の沈着により非圧痕性浮腫 喀痰：うがいの後に採取、37度で保存 血液検査：冷所での保存は駄目 尿比重：1.005～1.025 尿試験紙法では浸透圧は測れない 採血の抗凝固：EDTA・２K、 ヘパリンを使うと血小板が自然凝集 胃癌のGroupⅣなら再検 NNT number needed to treat：新薬治療の患者が 何人に達すると無治療に比べて患者を一人 減らすことができるか 100人で計算する ROC曲線：感度と1-特異度（偽陽性率） 感度が高い：除外診断⇔特異度：確定診断 検査後確率：陽性反応的中率 尤度比：感度/(1-特異度） オッズ / (1+オッズ)＝確率 成長ホルモンは女性の方が高い 急性硬膜下血腫：受傷直後から重篤 ⇔硬膜外：清明期あり、2～数時間後から症状 溺水後12～24時間後に二次溺水 除細動：心基部と心尖部から通電 心停止時にアドレナリン投与する、除細動は駄目 Bellocqタンポン：後鼻孔、鼻孔後方からの大量出血に 副木：上下の関節も固定 低血糖発作：血圧正常、冷感、皮膚湿潤 2cmのたばこの誤飲で無症状なら経過観察 Malgaigne骨折：前方骨盤（恥・坐骨）＋ 後方（腸骨）の合併骨折 伝染性単核球症→安静+アスピリン 稽留流産：22週未満、死亡後無症状で子宮内に停滞 反響言語：Alzheimer型 モルヒネ：呼吸抑制、昏睡、縮瞳、ショック コカイン：興奮、血圧↑、散瞳 パニック障害発作時に自律神経系の興奮、予期不安 湿疹：表皮の炎症、表皮細胞間浮腫 角膜感染症：コンタクトでは緑膿菌が最多 他に黄ブ、セラチアなど 浸潤、輪状膿瘍、実質の浮腫混濁、 Ⅰ型糖尿病で後嚢下皮質に進行性の白内障 ステロイド・クロルプロマジンで治療 狭隅角緑内障：瞳孔散大により発症 →縮瞳薬（ピロカルピン）、浸透圧利尿薬点滴、 炭酸脱水素酵素阻害薬内服 虹視症：角膜浮腫による 鼻側から徐々に進行する視野狭窄、 乳頭陥凹の拡大 急性中耳炎：肺炎球菌（50％）、フル菌（40％） 連鎖、黄ブ、切開排膿 くしゃみ：鼻粘膜の三叉神経の刺激が中枢に伝わり 迷走神経が遠心路 アレルギー性鼻炎：RASTでのIgE定量 くしゃみ・水様鼻汁・鼻閉が三徴、副交感亢進 扁桃白苔：伝染性単核、アデノウイルス、A連鎖 滲出性扁桃炎の所見 アデノ扁桃炎：咽頭後壁の敷石像 アスピリン喘息：β遮断は禁忌、テオフィリンは 静注のみ（リン酸エステル型のステロイド）、 アドレナリンは吸入する クレブシエラ：肺炎桿菌、両端が鈍円、莢膜が染色 右心不全による肝腫大 在宅人工呼吸：低換気による高CO2血症の可能性 在宅酸素療法：room airでPaO255Torr以下のとき 結核感染危険度指数：最大Gaffky×咳の持続月数 10以上で高リスク 感染源となるかという根拠は喀痰塗抹検査成績 急性呼吸器窮迫症候群ARDS：血管内皮障害による 透過性亢進で肺水腫 高サイトカイン血症、補体・顆粒球の活性化 ベラパミル：房室結節の伝導を抑制 →上室性頻拍を停止 アトロピン、イソプロテレ：房室結節伝導促進、 伝導障害を治療 リドカイン：Naチャネル遮断、心室性不整脈を治療 期外収縮、心室細動 AFにはプロカインアミド 中年以降男性の心房細動、不整脈、高血圧 →甲状腺機能亢進を考える 前傾座位で雑音増強：Erbの領域、AR 肥大型心筋症：ジギタリス・硝酸・β刺激は禁忌 アルコール：中性脂肪、VLDLを上昇させる 食道癌：大量喫煙、飲酒、 正常門脈圧：10～15cmH2O、20以上で静脈瘤形成 食道静脈瘤：下部に好発、嚥下障害、 肝機能低下時には硬化療法だめ 尿量減少時に含K輸液は禁忌 虫垂炎で高熱があれば緊急開腹術 UC合併：壊疽性膿皮症、結節性紅斑、 中毒性巨大結腸症 内痔核：結紮切除術⇔外痔核：血栓除去術 母子・針刺し感染ではB型肝炎感染が最多 B型：成人では慢性化しない、乳児と免疫不全者で ⇔C型では60～70％が慢性化 劇症化は1～2％で最多、肝癌の15％ 急性肝炎：インフル様症状＋黄疸、発熱(-) 肝硬変：AST優位 ブスコパン（抗コリン）による胆嚢炎の鎮痛 Charcot3徴：発熱、黄疸、右上腹部痛 Reynolds5徴：上のやつ＋ショック、意識障害 慢性膵炎：低脂肪、禁酒、消化酵素剤内服 V型高脂血症：クリーム層＋黄色血清、 カイロミクロン＋VLDL、急性膵炎を合併 イレウス：口側からの内視鏡・造影剤は禁忌 急性白血病→浸潤細胞による口腔内潰瘍 DIC：フィブリノーゲン＜200、FDP↑↑、赤沈遅延 悪性リンパ腫：可溶性IL-2受容体高値 ネフローゼ：蛋白尿3.5g/日、総蛋白6.0g/dl以下、 アルブミン3.0以下、減塩による浮腫の改善 導尿は1日4～5回 尿路感染に対して水分摂取で排尿回数増やす 妊娠後半期にエストロ亢進による 膣上皮グリコーゲン↑でカンジダ腟炎 エストロ↑で酸性化、カンジダは酸性好き 腎不全ではSU薬・ビグアナイド薬は禁忌 骨転移は脊椎が30％ 頸癌：95％が扁平上皮、HPV、経産婦 片頭痛：前兆を伴わないものが85％ ジアゼパム：ベンゾ系抗不安、抗痙攣、鎮静薬 呼吸抑制に注意 小脳障害で大字症 熱性痙攣：全小児の4～8％、1～5分で収まる 6か月～3歳が80％ てんかん移行：年5回以上発作、20分以上持続、 発熱38度以下、初発が1歳未満・6歳以上 上記の2項目以上ならジアゼパム坐薬で再発予防 肩関節周囲炎：50肩、寒冷時・夜間に強い、 関節拘縮、予後良好 横隔膜：第3～5頸髄節 甲状腺より先に副腎皮質機能を改善させる そうしないと急性副腎不全を起こす HbA1c：過去6～8週間の血糖コントロールの指標 糖尿病で多食・腹痛 救急蘇生：DONTの順、ブドウ糖液、O2、 ナロキソン（オピオイド拮抗）、サイアミン（VitB1） 食物繊維：1日25g以上 家族性高コレステ：アキレス腱が側面で9mm以上で 確定診断 痛風の抗炎症薬投与は発作極期のみ、 前兆期はコルヒチン投与 プロベネシド：排泄促進型、腎障害時は使用しない 7以上で高尿酸血症 NikolskyがあればTEN中毒性表皮壊死症 熱痙攣：NaCl不足による有痛性筋攣縮 気管支拡張症：体位ドレナージによる喀痰排出 ADL：日常生活動作 自己導尿は無菌ではない HOT：home oxygen therapy 筋肉注射：中殿筋、三角筋、吸収の悪い薬剤で 鼠径部は内側からVAN 脱水の初期輸液でKは禁忌、利尿を確認後に投与 乳酸：肝で代謝されHCO3→代謝アシドを補正 大量輸血：輸血液中のクエン酸が Caとキレート結合して低Ca血症 エステル型＞アミド型で局麻のアレルギー反応 腰椎穿刺：3～4の間、針先は正中から やや頭側を向ける、1～2時間は安静 気胸：側胸部で肋骨上縁から挿入 心膜腔ドレナージ：鎖骨下縁左側と肋骨の間 関節腔穿刺：外側の上方から、大伏在を傷つけない 炎症相（直後～数日）→増殖相（数日～週） →瘢痕相（数週～数か月） PEG：胃瘻、瘻孔は抜去後1日で自然閉鎖 膀胱穿刺：恥骨から2～3横指上の所 モルヒネによるOddi括約筋の収縮 脳死に類似の症状（低体温、急性薬物中毒、 代謝・内分泌障害）は移植から除外 行政：犯罪に関係のない異状死体 司法：犯罪調査 NSAIDｓ→リン酸コデイン→モルヒネの順 オピオイド：悪心、嘔吐、便秘、眠気、せん妄 地域連携クリティカルパス：複数の病院での情報共有 高脂肪食で大腸癌、膵癌、乳癌 適度な飲酒：1日純アルコール20g キューブラー=ロスの死の受容： 否認―怒り―取引―抑うつ―受容 糖尿病の自律神経障害により下痢・便秘 腎性乏尿：尿細管壊死によるものが最多 遷延性排尿：排尿しようとして出るまでが長い てんかん発作後に妄想、幻覚 →数時間～数日後に消失 群発頭痛：一側眼窩周囲の拍動性疼痛 緊張性：持続性、被帽性頭痛、後頭部、項部、夕方 左鎖骨上部：静脈角→Virchow転移 尿毒症で皮下組織石灰化による掻痒 突発性発疹：解熱と同時に丘状皮疹 汎発性帯状疱疹：免疫不全、悪性腫瘍に合併 PBC：横断に先行して皮膚掻痒 妊娠末期の妊婦50%が鉄欠乏 妊娠高血圧リスク：20歳未満、40歳以上、初産、 妊娠高血圧の既往、双胎、胞状奇胎 全妊娠の10%、20週以降～分娩後12週まで メチルドパ、ヒドララジン、硫酸Mg 体外受精・胚移植（IVF-ET)でOHSS、多胎
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ひぼうのますい【登録タグ 2011年 とある厨二の大学生 ひ 初音ミク 曲】 作詞：とある厨二の大学生 作曲：とある厨二の大学生 編曲：とある厨二の大学生 唄：初音ミク 曲紹介 とある厨二の大学生氏 の9作目。 誹謗中傷して対象よりも優位に立っていると錯覚してしまう、悪い癖ですね。（作者コメ転載） 歌詞 荒れ果てた日常 叶えられぬ想い ごちゃまぜの感情 掃き溜めたごみ山 在り来たりなんだねと 君は指をさすけど 僕にとってすれば 死活問題なんだ 嗚呼、何で違うんだ 嗚呼、何で出来ないんだ 嫉妬に狂う心の中に よどみ渦巻く心の中に 一人分だけの麻酔薬を打ち込む 見えている世界の外に 正しさの世界の外に 僕のことを連れ去ってしまえよ 「大したもんじゃないよ」 「糞みたいなもんさ」 出てくる言葉には 自己擁護の数々 嗚呼、そうさ違うんだ 嗚呼、そうさ僕はどうせ… 嫉妬に狂う心の中に よどみ渦巻く心の中に 一人分だけの注射針を打ち込む 見えている世界を越えて 正しさの世界を越えて 僕のことを連れ去ってしまえよ 心の 隙間に 見せかけの 淡い安らぎを 嫉妬に狂う心の中に よどみ渦巻く心の中に 一人分だけの麻酔薬を打ち込む 見えている世界の外に 正しさの世界の外に 僕のことを連れ去ってしまえ 僻み嫉妬塗れた想い 惨めさに塗れた想い 誹謗という名の注射針を打ち込む 飢えている心に飲まれ 虚しさの心に飲まれ 僕はやがて潰されてしまうよ コメント 何で埋もれてるんだヤンデレターをきっかけにブレイクしてほしい -- 名無しさん (2011-08-14 01 38 32) サビが素敵 -- 名無しさん (2011-08-17 21 37 10) この人の曲はまさに究曲!!センスの塊としか思えない、もっと評価されるべき -- がーすー (2011-08-18 10 21 12) サビがやばい 麻酔って言葉聞くだけでどきっとくる -- 名無しさん (2012-01-31 00 13 16) もっと有名にならないかなぁー -- あ (2012-08-06 04 03 34) この曲好きでリピってる！でもしってる人少ないかな…(-_-;)広めてきます♪ -- みっちー (2013-03-16 21 17 34) 全部好きなんだよなぁ -- 名無しさん (2020-07-27 01 32 10) 名前 コメント
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ハートフルランド・ジャージー牧場 ジェラートタイプのアイスクリームやいろいろな味を楽しめるジャージーアイスクリーム、ジャージーヨーグルトなどたくさんの乳製品を味わうことができます。 ハートフルランド・ジャージー牧場 〒９８９−４３０８ 宮城県大崎市田尻沼部字道祖神７８—３ ＴＥＬ：０２２９−３９−３０１１ ＦＡＸ：０２２９−３９−３０１１ パンフレット ※画像をクリックするとパンフレットが開きます。 imageプラグインエラー ご指定のURLはサポートしていません。png, jpg, gif などの画像URLを指定してください。 ホームページ http //www.tradewind.or.jp/~jaji/ 〈ブログ〉 何故イモトがここに？ http //blogs.yahoo.co.jp/natureland1993/55165886.html 丑年 http //blogs.yahoo.co.jp/giveandgive1955/46294573.html ブルーベリーのアイス http //blogs.yahoo.co.jp/ganbomorikawa1947/43008169.html 宮城・田尻のジャージー乳ソフトクリーム http //blogs.yahoo.co.jp/kakotanpex/37713325.html 天保山〜アイス博覧会〜 http //blogs.yahoo.co.jp/aikanemaharo/35807783.html 「食材王国みやぎ 宮城県の物産と観光展」 http //blogs.yahoo.co.jp/casati1999/24443124.html 乳製品がすきっ！＊前編＊ http //blogs.yahoo.co.jp/taketakechans/23697246.html 携帯サイト 最新のチラシ imageプラグインエラー ご指定のURLはサポートしていません。png, jpg, gif などの画像URLを指定してください。 《周辺情報》 #blogsearch /
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ハートフルランドジャージー牧場で季節限定のさくらアイスを。 ＯＨＰだと４月からのようなのですが、もうやっていました。 お味はぶっちゃけ桜餅の味です。 またここはある程度の量を注文する事を条件に、オリジナルのアイスも作ってくれるようです。（その量は結構多そうですけれど） (住所) 宮城県大崎市田尻沼部字道祖神78-3 ｂｙ 灯
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ハートフルランドジャージー牧場で季節限定のさくらアイスを。 ＯＨＰだと４月からのようなのですが、もうやっていました。 お味はぶっちゃけ桜餅の味です。 またここはある程度の量を注文する事を条件に、オリジナルのアイスも作ってくれるようです。（その量は結構多そうですけれど） (住所) 宮城県大崎市田尻沼部字道祖神78-3 ｂｙ 灯 名前 コメント
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このページはテストページですよっと 「あかさたな」 麻酔の緩徐導入 ・セボフルラン使用